Qu’est-ce qu’un ticket modérateur ? Définition
Le ticket modérateur, souvent appelé “quote-part personnelle”, est une partie du coût qui reste à notre charge dans le paiement des honoraires après la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. Son rôle est donc de représenter la part des frais médicaux que le patient doit assumer lui-même, après le remboursement effectué par l’INAMI.
Ainsi, il permet de préserver l’équilibre budgétaire du système tout en garantissant l’accès aux soins, grâce à une prise en charge partielle, mais significative, par la Sécurité sociale.
Quel est le montant d’un ticket modérateur en 2025 ? Comment est-il calculé ?
Le montant du ticket modérateur est fixé par l’INAMI (Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité) et il varie selon plusieurs facteurs tels que :
- le type de soins de santé : consultation, hospitalisation, soins infirmiers, etc.
- le conventionnement du prestataire
- le statut du patient : bénéficiaire de l’intervention majorée ou non
Bon à savoir : La MàF
Le maximum à facturer est un dispositif de protection financière mis en place par l’État belge. Son but est de prévoir un plafonnement annuel des tickets modérateurs à charge du patient, en fonction de ses revenus. Une fois ce plafond atteint, l’assurance maladie prend en charge 100 % des soins remboursables pour le reste de l’année. Ainsi, cela permet d’éviter aux personnes à revenus modestes de renoncer à se soigner à cause de frais trop élevés.
De plus, les personnes ayant une maladie chronique peuvent avoir le statut de malade chronique et donc voir leur MàF réduite à travers des programmes spécifiques.
Exemple : quel est le prix final payé pour une consultation d’un médecin spécialisé ?
Prenons l’exemple d’une visite chez un dentiste conventionné, ce qui signifie qu’il respecte les tarifs de l’INAMI :
- Code INAMI : 301011
- Honoraires officiels selon les tarifs INAMI : 31 €
Quel sera le montant du remboursement par l’INAMI et du ticket modérateur ? Le montant du remboursement sera de 25 €, € et donc les 6 € restants sont à charge du patient. Mais, si le patient est BIM, alors il ne devra rien payer et il sera remboursé la totalité. Vous pouvez retrouver les nomenclatures pour chaque intervention sur le site de l’INAMI
Quel remboursement des mutuelles pour la quote-part personnelle ?
Certaines mutuelles prennent en charge le ticket modérateur à un certain taux dans le cadre de leur assurance complémentaire de base, notamment pour certaines consultations chez des médecins spécialistes comme les gynécologues ou dermatologues. Ci-dessous, retrouvez un comparatif du remboursement du ticket modérateur par mutuelle :
| Mutuelle | Taux du remboursement du ticket modérateur | Type de consultation | Conditions |
|---|---|---|---|
| Mutualité Chrétienne | Jusqu’à 6 €/consultation | Médecins généralistes et spécialistes conventionnés | Max 6 consultations/an |
| Solidaris | 75 % du ticket modérateur (maximum 8 €/acte) | Médecins généralistes et spécialistes | Jusqu’à 10 remboursements/an |
| Partenamut | Jusqu’à 8 €/consultation | Gynécologue, dermatologue, ORL, ophtalmologue | Médecins conventionnés uniquement |
| Mutualité Neutre | Montant fixe selon le type de soin | Médecins généralistes et spécialistes, soins infirmiers | Variable selon le produit complémentaire |
| Mutualité Libérale | Jusqu’à 7 €/consultation | Gynécologue, pédiatre, psychiatre, généraliste | Max. 6/an, médecin conventionné requis |
| Hélan | 75 % du ticket modérateur (plafond annuel) | Consultations conventionnées | Selon la formule choisie |
Quelle est la différence entre le tiers payant et le ticket modérateur ?
Le ticket modérateur concerne la part du coût d’une consultation que le patient doit payer lui-même, après que l’INAMI a remboursé sa part.
Tandis que, le tiers payant permet de facturer directement à la mutualité la part non remboursée par l’INAMI. Ainsi, le patient ne doit pas avancer l’entièreté des frais, il ne paie que le ticket modérateur ou, dans certains cas, rien du tout s’il est BIM. La différence entre le ticket modérateur et le tiers payant réside donc dans le mode de paiement.
Qui a droit à une exonération du ticket modérateur ?
En principe, personne n’est totalement exonéré du ticket modérateur, tout patient doit payer cette part restante à sa charge. Cependant, certaines personnes peuvent bénéficier d’un meilleur remboursement, voire d’un remboursement à 100 %, grâce à des statuts spécifiques :
- Le statut BIM (bénéficiaire de l’intervention majorée)
- le dossier médical global (DMG) : lorsque le patient confie la gestion de son dossier médical à un médecin généraliste. Ce qui permet d’améliorer la coordination de ses soins, sans coût supplémentaire pour ce dernier.
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