Hoe werkt een terugbetaling van je ziekenfonds?

Hoe werkt een mutualiteit? Van bijdrage tot terugbetaling

Je mutualiteit werkt via een systeem waarbij haar leden samen bijdragen aan een fonds. Jij betaalt – net als de andere leden – een maandelijkse bijdrage. Dat geld belandt in een fonds dat gebruikt wordt om de gezondheidskosten van alle leden te vergoeden. 

Wanneer je zelf medische hulp ontvangt, heb je recht op een gedeeltelijke of volledige terugbetaling van de medische kosten.

Voor welke kosten heb je recht op een terugbetaling?

De mutualiteit betaalt (een deel van) de kosten voor verschillende medische behandelingen terug. Het gaat om een reeks behandelingen die wettelijk zijn goedgekeurd. Het gaat onder meer om volgende categorieën:

• Consultaties bij een huisarts of specialist
• Besnijdenis
• Protheses, rolstoelen, rollators, implantaten en verbanden
• Ziekenhuisverpleging
• Steunzolen
• Bevalling
• Psycholoog en psychiater
• Thuisverpleging en verpleegkundige zorg
• Kinesitherapie
• Revalidatie
• Laserontharing
• Hoorapparaten
• Dermatoloog
• Osteopaat
• Bril en brilglazen

Tandarts

Ook tandzorg wordt in de meeste gevallen gedekt door je ziekenfonds.

Geneesmiddelen

Je ontvangt ook een tegemoetkoming wanneer je geneesmiddelen nodig hebt. Het gaat om generische geneesmiddelen, magistrale bereidingen en farmaceutische specialiteiten.

Wat is het RIZIV?

Het RIZIV (Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering) gaat onder meer na of ziekenfondsen zich aan de regels rond terugbetalingen houden. Het RIZIV zorgt er ook voor dat er duidelijke regels rond tegemoetkomingen zijn.

Nomenclatuur

De Nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen is een lijst met behandelingen en diensten waarvoor je ziekenfonds een tegemoetkoming uitkeert. Elke behandeling in de lijst krijgt een cijfer: de nomenclatuurcode, bestaande uit 6 cijfers.

Wanneer je medische zorg ontvangt, vermeldt de zorgverlener de nomenclatuurcode bij het aanrekenen van de medische kosten. Zo weet ook je ziekenfonds precies om welke behandeling het gaat, en kan je ziekenfonds in de juiste tegemoetkoming voorzien.

Meer weten over de tegemoetkoming in medische kosten?

Stel je vragen aan ziekenfondsspecialisten en ontvang advies op maat

Kom in contact met ziekenfondsadviseurs

Hoe weet je hoeveel je terugkrijgt?

Bij elke behandeling of verstrekking, betaal je een bedrag aan je zorgverlener. Dat bedrag is het zogenaamde honorarium. Je bezorgt je ziekenfonds het getuigschrift, waarop de nomenclatuurcode voor de behandeling vermeld staat. Die code is gekoppeld aan een vast bedrag: je tegemoetkoming. 

Het verschil tussen het honorarium en de tegemoetkoming van je ziekenfonds heet het remgeld of persoonlijk aandeel: het deel van de kosten dat je zelf draagt.

Sommige ziekenfondsen zorgen voor bepaalde behandelingen voor een hogere tegemoetkoming.

Wie een aanvullende hospitalisatieverzekering heeft, ontvangt voor veel behandelingen een extra terugbetaling na tussenkomst van de mutualiteit.

Tegemoetkoming checken in Nomensoft-databank

In de Nomensoft-databank van het RIZIV kun je een nomenclatuurcode ingeven. Die vind je terug op het getuigschrift dat je ontvangt van je zorgverlener. Als je de code ingeeft, krijg je een beschrijving van de behandeling of verstrekking.

Je krijgt ook het bijhorende honorarium voor een geconventioneerd zorgverlener terug, én het bedrag van de tegemoetkoming waarop je wettelijk gezien recht hebt.

Je eigenlijke tegemoetkoming kan hoger liggen, afhankelijk van de bepalingen in je ziekteverzekering.

Geconventioneerde versus niet-geconventioneerde artsen

Wie medische hulp ontvangt van een niet-geconventioneerd arts, betaalt meer remgeld dan wie een geconventioneerd arts bezoekt. Hoe komt dat?

• Een geconventioneerd arts heeft duidelijke afspraken met de mutualiteit wat betreft de tarieven die hij of zij hanteert. Het gaat om vaste, officieel bepaalde bedragen. De tegemoetkoming van je ziekenfonds wordt berekend aan de hand van die bedragen.
• Een niet-geconventioneerd arts bepaalt zijn of haar tarieven zelf. Je terugbetaling wordt berekend op basis van het officiële tarief (dat een geconventioneerd arts zou hanteren voor dezelfde medische zorgen), en dekt dus niet het volledige bedrag dat de niet-geconventioneerde arts aanrekent.

Hoe wordt de terugbetaling berekend?

Dat hangt af van je verzekering:

• Soms via een vast forfaitair bedrag
• Soms op basis van je werkelijke kosten
• Soms als percentage van het wettelijk plafond (PMSS)

Hoeveel bedraagt de terugbetaling voor een bezoek aan je huisarts?

De terugbetaling van je huisarts hangt af van:

• Of je huisarts al dan niet geconventioneerd is
• Of je een GMD (Globaal Medisch Dossier) hebt
• Wanneer je de huisarts bezoekt (‘s avonds, ‘s nachts, op feestdagen en in het weekend worden extra kosten aangerekend, waarvoor bij de meeste mutualiteiten ook een hogere tegemoetkoming wordt terugbetaald)
• Of je in aanmerking komt voor een verhoogde tegemoetkoming

Voor patiënten zonder verhoogde tegemoetkoming ligt de terugbetaling doorgaans tussen de 15 en 20 euro. Het remgeld (bedrag dat je zelf betaalt) ligt voor hen tussen de 4 en 7 euro. Voor patiënten met een verhoogde tegemoetkoming bedraagt de terugbetaling rond de 22 euro. Het remgeld bedraagt voor hen tussen de 1 en 2 euro.

Hoe verloopt een terugbetaling?

Na een consultatie of behandeling krijg je van de zorgverlener een ASD (attest van verstrekte zorgen). Dat attest bewijst dat je recht hebt op een terugbetaling. 

Sommige artsen bezorgen het ASD rechtstreeks aan je mutualiteit.

Krijg je een ASD op papier? Dan kleef je er een vignet op van het ziekenfonds (de zogenaamde klevers of kleefbriefjes) en steek je het in de brievenbus van je mutualiteit. Zij controleren je dossier en zorgen voor een terugbetaling.

Hoe lang duurt het voor je een terugbetaling ontvangt?

Dat hangt af van de mutualiteit waarbij je bent aangesloten. Over het algemeen ontvang je de terugbetaling vrij snel: binnen enkele dagen na het verwerken van je ASD. 

Wanneer de zorgverlener het ASD rechtstreeks aan de mutualiteit bezorgt, verloopt die verwerking het snelst. Je ontvangt meestal binnen de 3 dagen een terugbetaling. 

Tot wanneer kun je terugbetaling vragen?

Tot 1 jaar na de consultatie of behandeling. De voorwaarden kunnen echter verschillen per mutualiteit. In sommige situaties zijn kortere of langere termijnen van kracht. Neem contact op met je ziekenfonds voor informatie op maat.

Welke behandelingen worden terugbetaald?

Wat is het remgeld en hoe werkt het?

Het remgeld is het deel van de medische kosten dat je zelf moet betalen, nadat de mutualiteit haar deel heeft terugbetaald. Het is het verschil tussen het bedrag dat je betaalt voor de medische zorg, en het bedrag dat de mutualiteit terugbetaalt.

En, wat is de derdebetalersregeling?

Bij de derdebetalersregeling hoef je niets voor te schieten. De mutualiteit zorgt voor een rechtstreekse betaling van de tegemoetkoming aan de arts, het ziekenhuis of de apotheek. Jij betaalt enkel het remgeld.

Meer weten over de terugbetaling van medische kosten? Ontvang gratis info en advies op maat

Ben je op zoek naar een aanvullende ziekteverzekering? Heb je vragen over je recht op terugbetaling? Of, wil je meer weten over het systeem van tegemoetkomingen? Vul dan onderstaand formulier in.

We brengen je, gratis en volledig vrijblijvend, in contact met ziekenfondsexperts. Zij beantwoorden je vragen, geven je deskundig advies op maat en helpen je bij het vinden van oplossingen op maat van je behoeften.