Assurance frais médicaux ambulatoires : qu’est-ce que c’est exactement ?
Une assurance frais médicaux ambulatoires est une couverture que vous pouvez souscrire en complément de l’assurance maladie obligatoire proposée par votre mutualité, ou en plus d’une assurance hospitalisation.
Elle peut également faire partie d’un pack d’assurances, comprenant par exemple une assurance hospitalisation et une assurance ambulatoire.
Cette assurance intervient dans les frais médicaux non liés à une hospitalisation, comme les dépenses pour un appareil auditif, des médicaments ou une prothèse dentaire.
Cependant, de nombreuses assurances ambulatoires prennent aussi en charge certains frais liés à une hospitalisation. Cela peut concerner, par exemple, des consultations ou des traitements avant l’admission, ou des soins de suivi après une hospitalisation.
Pensez à une consultation chez un gynécologue avant un accouchement, ou à un traitement de kinésithérapie après un accident grave ou un long séjour à l’hôpital.
Que signifie “soins ambulatoires” ?
Par soins ambulatoires, on entend les soins prodigués en dehors d’une hospitalisation, que ce soit à l’hôpital ou dans un centre de revalidation. Le patient reste chez lui : il se rend chez le prestataire de soins, ou c’est celui-ci qui vient à domicile.
Cela peut concerner, par exemple, le médecin généraliste, le kinésithérapeute ou l’orthodontiste. Les frais ambulatoires correspondent donc aux dépenses liées à ce type de soins.
Exemple : soins ambulatoires après un accident privé
Imaginons que vous soyez victime d’un accident de la route et que vous deviez séjourner quelque temps à l’hôpital. Par la suite, vous passez plusieurs semaines dans un centre de revalidation. Après cette période d’hospitalisation, vous avez encore besoin de séances de kinésithérapie pendant plusieurs mois.
Chaque visite chez le kinésithérapeute constitue alors un soin ambulatoire : après chaque séance, vous rentrez simplement chez vous.
Les frais de kinésithérapie réalisés en dehors de l’hospitalisation sont couverts par l’assurance soins ambulatoires, tandis que le séjour à l’hôpital est pris en charge par l’assurance hospitalisation.
Que prend en charge une assurance soins ambulatoires ?
Une assurance soins ambulatoires couvre les frais médicaux non liés à une hospitalisation, que ce soit à l’hôpital ou dans un autre établissement de soins. Elle vient compléter l’assurance maladie obligatoire, et parfois aussi l’assurance hospitalisation.
Les garanties exactes varient selon la compagnie d’assurance, mais en général, ce type de contrat prévoit une intervention partielle ou totale dans les soins suivants :
Consultations médicales
Visites chez un médecin généraliste, un ophtalmologue, un dentiste ou tout autre spécialiste.
Soins dentaires
Extractions, prothèses dentaires ou traitements orthodontiques.
Soins de la vue
Consultations chez un ophtalmologue, achat de lentilles de contact ou de lunettes.
Psychothérapie
Consultations chez un psychologue, un thérapeute ou un psychiatre.
Médicaments prescrits
Remboursement des médicaments délivrés sur ordonnance.
Aides médicales et prothèses
Appareils auditifs, lunettes, semelles orthopédiques, prothèses médicales ou membres artificiels.
Soins paramédicaux
Kinésithérapie, soins diététiques, podologie ou aide infirmière à domicile.
Certaines compagnies d’assurance remboursent également les médecines alternatives, comme la chiropraxie, l’acupuncture ou certains traitements homéopathiques prescrits.
Soins ambulatoires dispensés à l’hôpital : comment ça fonctionne ?
Les soins ambulatoires peuvent également être dispensés dans un hôpital ou une autre institution de soins. Par exemple, si votre orthopédiste consulte à l’hôpital, il s’agit toujours de soins ambulatoires. En ce qui concerne les hospitalisations de jour, la couverture varie selon votre contrat.
Dans certaines polices, ces soins sont rattachés à l’assurance hospitalisation, tandis que dans d’autres, ils relèvent de l’assurance soins ambulatoires. Il est toujours conseillé de vérifier les conditions de votre contrat et, en cas de doute, de contacter votre assureur afin de connaître précisément les modalités de votre couverture.
Quels soins ne sont pas ou peu remboursés ?
Les exclusions varient selon la compagnie d’assurance. Vous trouverez toujours un aperçu de ces exclusions dans les conditions générales de votre contrat. Chez la plupart des assureurs, cela concerne principalement les situations suivantes :
- Frais engagés pendant une hospitalisation. Ces frais ne sont pas considérés comme ambulatoires. En revanche, les soins médicaux avant ou après une hospitalisation sont souvent couverts par l’assurance soins ambulatoires.
- Interventions esthétiques non remboursées. Par exemple, les cures de rajeunissement ou les interventions plastiques sans raison médicale.
- Thérapies non reconnues.
- Frais médicaux liés à un abus de substances. Par exemple, les conséquences d’une consommation de drogues ou les accidents causés par l’alcool.
Plafond de remboursement
De nombreuses compagnies d’assurance appliquent un plafond de remboursement, fixé par année, par patient ou par type de traitement. Cela signifie que l’assureur rembourse un montant maximal, qui peut varier selon la formule choisie.
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Dans quels cas une assurance soins ambulatoires est-elle utile ?
Médicaments, soins dentaires, consultations… nous y sommes tous confrontés à un moment ou à un autre. Une assurance soins ambulatoires prend en charge une grande partie des frais médicaux courants. Elle se révèle particulièrement intéressante pour les personnes qui supportent des dépenses de santé fréquentes ou importantes.
Cette assurance peut être utile notamment pour :
- Les patients nécessitant des soins réguliers, par exemple en raison d’une maladie chronique.
- Les parents d’un enfant ayant des besoins médicaux spécifiques, ou les familles avec plusieurs enfants.
- Toute personne dont les frais médicaux ne sont pas ou pas entièrement remboursés par la mutualité.
À l’inverse, pour celles et ceux qui n’ont que des dépenses médicales occasionnelles, une assurance soins ambulatoires sera généralement moins avantageuse.
Prix : combien coûte une assurance soins ambulatoires ?
Le prix d’une assurance soins ambulatoires se situe en général entre 15 et 30 euros par mois et par adulte. Il s’agit toutefois d’une estimation indicative, car la prime exacte dépend de plusieurs critères.
Le montant de la cotisation varie notamment selon :
- Votre âge et votre situation familiale.
- Le niveau de couverture choisi : plus la couverture est étendue et les remboursements élevés, plus la prime augmente.
- La compagnie d’assurance.
Pour connaître le tarif adapté à votre situation, il est recommandé de comparer les formules et les primes disponibles, ou de demander une offre personnalisée.
Choisir une assurance soins ambulatoires
Vous envisagez de souscrire une assurance soins ambulatoires ? Prenez le temps de comparer les différentes formules avant de faire votre choix. Si vous souhaitez obtenir des conseils personnalisés ou simplement plus d’informations, remplissez le formulaire en bas de la page.
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Couvertures
Vérifiez quels types de soins sont couverts par votre assurance et lesquels ne le sont pas. Idéalement, votre contrat doit protéger les soins dont vous avez besoin aujourd’hui, ainsi que ceux qui pourraient s’avérer nécessaires plus tard. Les taux de remboursement et les plafonds de couverture peuvent varier considérablement d’un assureur à l’autre, voire d’un type de soin à l’autre au sein d’une même police. Chez certains assureurs, vous pouvez choisir entre plusieurs niveaux de couverture ou différentes formules, afin de créer une assurance sur mesure.
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Conditions générales
Les conditions générales de votre assurance contiennent des informations essentielles, notamment sur les exclusions et les délais de carence. Ces délais peuvent varier selon le type de soins. Par exemple, la formule DKV Daily Comfort prévoit un délai de trois mois pour les soins médicaux généraux et de douze mois pour la psychothérapie.
Contactez votre assureur en cas de doute
En cas de doute ou de question concernant votre droit à un remboursement, il est préférable de contacter votre assureur avant d’engager des frais.
Primes
Le montant de la prime ne dépend pas seulement des soins couverts et du niveau de couverture, mais aussi de la méthode de calcul propre à chaque assureur. Ainsi, deux polices presque identiques peuvent présenter des primes très différentes selon la compagnie d’assurance.
Différence entre hospitalisation, hospitalisation de jour et soins ambulatoires
Les compagnies d’assurance font la distinction entre trois types de situations : l’hospitalisation, l’hospitalisation de jour et les soins ambulatoires.
Hospitalisation
- Vous séjournez au moins une nuit à l’hôpital, ou dans un autre établissement de soins.
- Les frais liés au séjour et aux traitements sont en général pris en charge par l’assurance hospitalisation.
Soins ambulatoires
- Les soins ambulatoires sont dispensés sans nuitée à l’hôpital.
- Ils relèvent de l’assurance soins ambulatoires et couvrent, par exemple, les consultations, les soins paramédicaux ou la kinésithérapie.
Hospitalisation de jour
- Il s’agit d’une intervention ou d’un examen médical ne nécessitant qu’une présence d’une journée, comme une endoscopie ou une petite opération.
Selon la compagnie d’assurance, ces soins peuvent être considérés :
- Soit comme une hospitalisation, couverte par l’assurance hospitalisation.
- Soit comme des soins ambulatoires, couverts par l’assurance correspondante.
Pourquoi cette distinction est importante
Cette distinction peut avoir un impact sur plusieurs éléments :
- L’assurance qui intervient.
- Le montant de la franchise.
- Le pourcentage de remboursement.
- Et le plafond de remboursement annuel.
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Questions fréquentes
Peut-on bénéficier d’une assurance soins ambulatoires par son employeur ?
Quelle est la différence entre une assurance hospitalisation et une assurance soins ambulatoires ?
L’assurance soins ambulatoires, quant à elle, prend en charge les dépenses médicales effectuées en dehors d’une hospitalisation ou d’un séjour en institution.
Peut-on souscrire une assurance soins ambulatoires pour toute la famille ?
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Entre les semelles orthopédiques, les consultations chez l’ophtalmologue ou encore les prothèses dentaires coûteuses, les frais médicaux peuvent vite s’accumuler. L’assurance maladie obligatoire ne couvre pas toujours ces dépenses de manière suffisante. Une assurance soins ambulatoires peut constituer une solution efficace.
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